Самооценка - Access 2 Health Home Care

Имя

Фамилия

Электронная почта

Номер телефона

Проживает ли ваш близкий человек в учреждении для престарелых или в учреждении для самостоятельного проживания?

Да Нет

Существует ли риск того, что ваш близкий человек может выйти на улицу и подвергнуться опасности?

Да Нет

Получал ли ваш близкий человек серьёзные травмы в результате падений дома?

Да Нет

Пожалуйста, выберите все подходящие варианты: Нуждается ли ваш близкий человек в помощи с чем-либо из перечисленного ниже?

Испытывает ли ваш близкий человек трудности с приготовлением пищи?

Да Нет

Испытывает ли ваш близкий человек трудности с самостоятельным приёмом пищи?

Да Нет

Являетесь ли вы единственным человеком, осуществляющим уход за вашим близким?

Да Нет

Замечаете ли вы, что потребности вашего близкого человека превышают ваши знания и подготовку?

Да Нет

Требует ли уход за вашим близким человеком значительного количества времени и/или ресурсов?

Да Нет

Было бы полезно, если бы вы могли получать финансовую поддержку, пока вы заботитесь о своём близком человеке?

Да Нет

Являетесь ли вы новым пациентом?

Да Нет